Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI)

La Terapia Metacognitiva Interpersonale appartiene all'ultima generazione delle psicoterapie cognitive sviluppate negli ultimi vent'anni. E’ nata e si è sviluppata a metà degli anni ’90 per adattare i modelli di terapia cognitiva alla cura dei pazienti con disturbi di personalità, che rispondevano meno ai trattamenti psicoterapeutici esistenti all'epoca. Tali pazienti presentavano una serie di problemi che andavano affrontati con attenzione per favorire la cura.

In particolare la Terapia Metacognitiva Interpersonale si basa sull’idea che:

1. Alcuni pazienti hanno difficoltà a descrivere il proprio mondo interiore, ad esempio comprendere cosa abbia scatenato un’emozione e in che modo quell'emozione abbia portato a conseguenze negative che la persona non sa padroneggiare. In parallelo queste persone hanno difficoltà a comprendere cosa gli altri pensano e sentono e ad utilizzare tale conoscenza per migliorare la loro vita di relazione e formare legami stabili e cooperativi. L’insieme di queste capacità psicologiche che permettono di comprendere il proprio mondo interno e i pensieri, le emozioni e le motivazioni che spingono gli altri a comportarsi in determinati modi è chiamata metacognizione.
2. Gli stessi pazienti sono guidati nella vita di relazione da un insieme di aspettative – delle quali molto spesso non sono consapevoli e le mettono in atto in modo automatico – su come gli altri risponderanno ai loro desideri, speranze, piani, bisogni e ambizioni. Tali aspettative sono chiamate “schemi interpersonali”. A causa di queste aspettative le persone o soffrono ancor prima di entrare in relazione con gli altri, oppure compiono azioni che da un lato impediranno loro di realizzare tali desideri, dall'altro non indurranno gli altri a rispondere in modo positivo. Ad esempio persone che desiderano essere stimate  e partono dalla convinzione che gli altri li criticheranno se li conosceranno meglio, di riflesso saranno portate a sperimentare facilmente sentimenti come colpa o vergogna. Allo stesso momento tenderanno facilmente ad evitare di mostrarsi  – “se mi conosce mi criticherà e mi rifiuterà”; se l’altro darà segnali di apprezzamento o approvazione è probabile che il paziente non li noterà o li sminuirà; se l’altro darà segnali anche minimi di tipo negativo il paziente tenderà ad amplificarli, reagirà con estrema intensità emotiva e probabilmente si bloccherà nel tentare di realizzare le proprie mete.
3. Alcuni pazienti, una volta sperimentati degli stati interni fonte di dolore, si trovano sprovvisti di strategie per regolarli. Alcuni fanno fatica a calmarsi e restano preda di emozioni intense e difficile da controllare, quali angoscia, colpa, vergogna o rabbia. Altri, al contrario, entrano in stati di spegnimento affettivo, apatia e depressione  e non riescono ad uscirne grazie ad esperienze di attività e benessere.
4. Alcuni pazienti faticano a muoversi nel mondo trainati da una forza interna, da mete sentite come proprie, a capire cosa desiderano e a farsene guidare. Di conseguenza restano facilmente bloccati, passivi e si sentono in balia di forze esterne o privi del senso di avere il controllo sulle proprie azioni.

La Terapia Metacognitiva Interpersonale mira a:

1. Migliorare la metacognizione, ovvero
   • la capacità di comprendere i pensieri, le emozioni, le cause psicologiche dei propri comportamenti disfunzionali;
   • promuovere ed affinare la capacità di capire cosa gli altri pensano, provano e cosa li muove ad agire;
   • utilizzare la conoscenza sul proprio mondo interno e sul mondo psicologico degli altri per lenire la sofferenza e promuovere modi di relazionarsi con gli altri che permettano di vivere una vita sociale più realizzata, piena di senso e attiva.
2. Comprendere quali sono gli schemi interpersonali che guidano le azioni che a loro volta portano a soffrire e a bloccare la vita sentimentale, affettiva e di relazione in generale.
3. Comprendere quali siano le strategie che la persona adotta per calmare le emozioni negative o superare momenti di passività, chiusura e depressione.
4. Una volta aumentata la capacità di capire gli stati mentali, ovvero la metacognizione, e una volta compresi gli schemi interpersonali problematici e le strategie disfunzionali per regolare le emozioni negative, paziente e terapeuta intraprendono una serie di azioni volte a promuovere il cambiamento.

Se i pazienti portano all’inizio della terapia emozioni intensamente dolorose e che sentono di non potere controllare, l’obiettivo iniziale è di formulare strategie che aiutino i pazienti a calmarsi e a riprendere, almeno in parte, il senso di poter controllare la propria mente e la propria vita.

Una volta raggiunto questo scopo per tutti i pazienti, in particolare quelli sofferenti di disturbi di personalità, la Terapia Metacognitiva Interpersonale adotta procedure passo-dopo-passo, definite in modo accurato e che descriviamo di seguito:

La prima parte è denominata “Ricostruzione della scena”:

1. Inizialmente il terapeuta cerca di aiutare il paziente a rievocare una serie di memorie autobiografiche chiare, dettagliate e ben localizzate nello spazio e nel tempo.
2. Le memorie rievocate, gli elementi della storia di vita che sono emersi, diventano il luogo in cui esplorare insieme il modo in cui il paziente pensa e sperimenta emozioni e si comporta all’interno delle relazioni interpersonali. Si cerca di capire quali sono le azioni degli altri, gli eventi di vita che attivano tipicamente le reazioni problematiche del paziente.
3. Una volta ricostruito cosa avviene all’interno degli episodi raccontati, si cerca di portare il paziente a comprendere come la sofferenza sia generata solo in parte da ciò che gli altri fanno e che invece la sua sorgente principale sia il proprio modo di pensare e sentire il mondo (schemi interpersonali). Per fare questo si chiede al paziente di evocare una serie di episodi che il paziente stesso senta come simili a quello appena raccontato.
4. Quando il paziente ha rievocato una serie di tali episodi e sente che essi sono legati da similitudini psicologiche, il terapeuta insieme al paziente stesso cerca di ricostruire quali siano gli schemi interpersonali ricorrenti comuni ai vari episodi. La persona può ad esempio scoprire che, ogni volta che si sente debole o vulnerabile, si aspetta che l’altro non darà cure o addirittura diventerà critico, la rifiuterà. La persona può quindi capire che la propria chiusura e il senso di isolamento derivano da un ritiro protettivo dalla critica temuta che si è lentamente generalizzato alla gran parte delle relazioni.

Una volta ricostruita la scena e compresi i motivi psicologici di sofferenza e problemi, si passa alla seconda parte denominata “Promozione del cambiamento”, che comprende:

1. Aiutare la persona a comprendere come le proprie idee su quello che succede nelle relazioni con gli altri non siano necessariamente vere, e che le cose possono essere diverse se guardate da un’altra prospettiva. In questo modo è possibile iniziare a pensare che idee come quella di essere sempre rifiutati, maltrattati, deboli, di scarso valore, minacciati, possono essere solo pensieri e non corrispondere alla realtà dei fatti. In particolare, la persona può scoprire che in altri momenti si sente più forte, sicura, stabile, dotata di senso e capace di stimarsi e di conseguenza aspettarsi dagli altri reazioni più positive.
2. Una volta riconosciuti aspetti positivi, sani e funzionanti di sé e dopo averli valorizzati in seduta, terapeuta e paziente tentano di promuovere la capacità di quest’ultimo di sostare negli stati positivi e viverli durante la vita quotidiana. Per fare questo si chiede al paziente di esplorare nuove forme di relazione, sperimentare cose che in precedenza sembravano impossibili, irragionevoli o fuori dalla portata e valutare in che modo le nuove esperienze generano un impatto positivo.
3. Promuovere, una volta identificati i desideri e gli obiettivi che il paziente sente come propri, un senso di attività, di padronanza di sé, che la vita sia nelle proprie mani e non in balia di forze esterne.
4. In fasi più avanzate di terapia, si aiuta il paziente a comprendere come possa contribuire con i propri comportamenti e attitudini alla creazione dei problemi e cambiare, in modo da ottenere dagli altri risposte migliori.
5. Formarsi un’idea sempre più ricca e articolata di come gli altri pensano e sentono e utilizzare tale conoscenza per una vita di relazione più ampia e funzionante.
6. Grazie a questa conoscenza sul funzionamento mentale degli altri, i pazienti sono aiutati a formarsi strategie per regolare le emozioni dolorose che emergono nelle relazioni interpersonali sempre più articolate, variegate ed efficaci.

Nella Terapia Metacognitiva Interpersonale il terapeuta cerca di instaurare col paziente una relazione positiva, paritetica e collaborativa e di far sì che il clima nel quale si svolge la seduta sia ben modulato. Il terapeuta mira da un lato a ridurre eventuali tensioni, dall'altro a far sì che la seduta sia più possibile vitale. Fin dalle prime sedute il terapeuta presta attenzione alla qualità della relazione, riconoscendo precocemente segnali di conflitto, mancanza di condivisione, sfiducia, chiusura o demoralizzazione da parte del paziente. Il terapeuta lavora da subito dentro di sé per evitare di contribuire alla qualità negativa della relazione e tenta di ripristinare il suo buon assetto. 

I passi principali che il terapeuta dovrebbe compiere per migliorare la relazione con il paziente sono: 

• identificare gli schemi di relazione (rappresentazioni di sé con l’altro) prevalenti che emergono sia nei racconti del paziente, che nell’interazione tra paziente e terapeuta; 
• modulare le proprie reazioni, evitando di mettere in atto azioni che porterebbero ulteriore distanza o conflitto nella relazione; 
• centrare la seduta a partire da un lato da quello che il paziente sente più rilevante, problematico o doloroso, evitando di imporre la propria agenda su come la seduta dovrebbe svolgersi al paziente. Allo stesso tempo il terapeuta cerca di centrare il discorso su temi o interessi che siano cari al paziente e, quando possibile, che il terapeuta stesso condivide. In questo modo si mira a tenere la conversazione all'interno del massimo grado di sintonia e condivisione possibili.
• quando, malgrado i tentativi effettuati, la qualità della relazione si altera e si creano conflitti e chiusure, il terapeuta invita il paziente e se stesso in un processo di riflessione condivisa. Il paziente sa che può parlare apertamente di qualunque problema nella relazione con il terapeuta, all'interno naturalmente di un contesto in cui i limiti della correttezza reciproca siano mantenuti, e che parlare dei problemi aiuta a migliorare la qualità della relazione e a risolvere i problemi.
• la relazione terapeutica diventa una fonte preziosissima di informazione per capire il mondo interno del paziente. Quando la qualità della relazione è buona, e quando eventuali problemi tra paziente e terapeuta sono stati riconosciuti e superati insieme, il paziente può comprendere come abbia vissuto la relazione con il terapeuta in modo simile a come vive le relazioni nella sua vita. Scoprire  che nella relazione terapeutica i problemi possono essere superati, o meglio ancora, che non si presentano come si temeva, è una fonte importantissima di cambiamento: il paziente scopre nuove modalità di gestione dei problemi e che le idee che aveva su di sé e sugli altri possono essere messe in discussione, che relazioni positive e benefiche esistono e possono essere raggiunte