Terapia Dialettico Comportamentale (DBT)

La Dialectical Behavior Therapy (DBT) è un trattamento cognitivo comportamentale che è stato originariamente sviluppato da Marsha M. Linehan, professore di Psicologia Clinica presso la Washington University di Seattle (USA), per il trattamento di persone con diagnosi di disturbo borderline di personalità (DBP) e con comportamenti cronicamente suicidari ed è oggi riconosciuto come il trattamento psicologico gold standard per questa popolazione.

La ricerca scientifica ha in seguito dimostrato la sua efficacia in una vasta gamma di altri disturbi come dipendenza da sostanze, depressione, disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e disturbi alimentari.

Il trattamento si compone di tre elementi: una terapia di gruppo finalizzata all'acquisizione di competenze specifiche, una terapia individuale, un servizio di coaching telefonico.

1. La terapia di gruppo. Il gruppo è finalizzato all'acquisizione di competenze specifiche e si focalizza sull'insegnamento di abilità comportamentali quali la Mindfulness, la tolleranza della sofferenza, l’efficacia interpersonale e la regolazione emotiva. Il gruppo è gestito come una classe in cui il leader insegna le tecniche e assegna i compiti a casa affinché i partecipanti facciano pratica utilizzando le abilità apprese nella loro vita quotidiana. I gruppi si incontrano su base settimanale per circa due ore e mezza ed è previsto da un minimo di 24 settimane a 1 anno di frequenza. Percorsi più brevi che trattano solo un sottoinsieme di competenze sono stati sviluppati per particolari popolazioni e disturbi.
2. La terapia individuale.  Il percorso individuale con un terapeuta specifico mira a tenere alta la  motivazione dei pazienti e a stimolarli ad applicare le competenze acquisite nei gruppi alle sfide e agli eventi della vita. La  terapia individuale si svolge una volta alla settimana per tutto il tempo in cui il paziente è in terapia e corre parallela alla frequenza del gruppo.
3. Il coaching telefonico.  Il coaching telefonico rappresenta una possibilità per i pazienti di contattare tra le sedute il loro terapeuta individuale per fronteggiare momenti particolarmente critici che si presentino nella vita quotidiana.

Le competenze insegnate in un trattamento Dialectical Behavior Therapy (DBT) sono:

• Competenze di Mindfulness relative cioè alla capacità di essere pienamente consapevoli e presenti nel qui ed ora
• Tolleranza della sofferenzacioè abilità di accettazione del dolore emotivo
• Efficacia interpersonalecioè abilità di chiedere quello che si desidera e capacità di dire di no assertivamente, mantenendo i rapporti con gli altri nel rispetto di sé e dei propri diritti
• Regolazione emotivacioè capacità di modificare le emozioni disturbanti su cui si desidera intervenire

I quattro moduli di competenze insegnate comprendono due serie di abilità orientate all’accettazione (Mindfulness e tolleranza della sofferenza) e due serie di abilità orientate al cambiamento (efficacia interpersonale e regolazione delle emozioni). Questa sintesi o integrazione degli opposti è alla base dell’ aggettivo “dialettica” che qualifica questo particolare percorso di trattamento cognitivo comportamentale.

I pazienti che ricevono Dialectical Behavior Therapy (DBT)  in genere hanno più di un problema che richiede un intervento. In Dialectical Behavior Therapy (DBT)  si utilizza una gerarchia di obiettivi di trattamento che aiuta il terapeuta a determinare l’ordine con cui i problemi devono essere affrontati. Gli obiettivi di trattamento in ordine di priorità sono:

1. eliminazione di comportamenti potenzialmente letali ossia comportamenti che possono comportare la morte del paziente tra cui tutte le forme di autolesionismo suicida e non suicida, l’ideazione suicidaria, le comunicazioni di suicidio;
2. eliminazione di comportamenti interferenti con la terapia: ritardi alle sedute, annullamento appuntamenti, non collaboratività nel perseguire gli obiettivi del trattamento;
3. promozione di comportamenti mirati al miglioramento della qualità della vita e alla risoluzione di  problemi di relazione, crisi finanziarie o immobiliari, lavorative ecc..
4. acquisizione di competenze ovvero l’apprendimento di nuovi comportamenti in grado di sostituire i comportamenti inefficaci e aiutare i pazienti a raggiungere i loro obiettivi.

Il percorso Dialectical Behavior Therapy (DBT)  è diviso in quattro fasi di trattamento qualificate tipicamente dalla gravità dei comportamenti dei pazienti:

• Nella fase 1, il paziente è in un profondo stato di prostrazione e il suo comportamento è fuori controllo: vi possono essere tentativi di suicidio, autolesionismo, uso di droghe e alcool, e/o il coinvolgimento in altri tipi di comportamento autodistruttivo. L’obiettivo della fase 1 è quello di aiutare il paziente a riprendere il controllo del proprio comportamento.
• Nella fase 2, il paziente vive una situazione di “quieta disperazione”: il suo comportamento è sotto controllo, ma continua a soffrire, spesso a causa di un trauma passato. L’ esperienza emotiva è inibita. L’obiettivo della fase 2 è quello di aiutare il paziente a transitare da uno stato di quieta disperazione a uno di pienezza emotiva. Questa è la fase in cui viene trattato l’eventuale disturbo post-traumatico (PTSD).
• Nella fase 3, la sfida che il paziente è aiutato a vincere è quella di imparare a vivere: definendo obiettivi di vita, costruendo il rispetto di sé, e trovando la pace nella conduzione di una vita di  ordinaria felicità e infelicità, come tutti.
• Per alcune persone, è necessaria una quarta fase: trovare un significato più profondo attraverso una esistenza spirituale. Linehan ha postulato un Piano 4 appositamente per quei pazienti per i quali una vita di felicità e infelicità ordinaria non riesce a soddisfare un ulteriore obiettivo di realizzazione spirituale o un senso di connessione di un tutto più grande. In questa fase, l’obiettivo del trattamento è passare da un senso di incompletezza a una vita che comporta una capacità costante di esperienze di gioia e di libertà.

La ricerca ha dimostrato che la Dialectical Behavior Therapy (DBT)  è efficace nel ridurre i comportamenti suicidari, non suicidari autolesionistici, l’ospedalizzazione psichiatrica, l’uso di sostanze, la rabbia, e la depressione.

Alla base della disregolazione emotiva si ritrova quello che Marsha Linehan definisce vulnerabiltà emotiva, caratterizzata da tre specifici elementi:

1. a) una sensibilità molto elevata agli stimoli emotigeni;
2. b) una reattività molto intesta agli stimoli emotigeni;
3. c) un lento ritorno allo stato emotivo di base una volta che vi è stata l’attivazione emotiva.

La disregolazione emotiva nel disturbo di personalità borderline consiste nella combinazione tra un sistema di risposta iper-sensibile e iper-reattivo e una deficitarietà nel regolare le emozioni e i comportamenti che ne conseguono. In particolare, vengono attuate strategie di regolazione emotiva maladattive e inadeguate. Oltre alla vulnerabilità emotiva, l’elemento ambientale e contestuale che gioca in interazione ad essa per l’instaurarsi della disregolazione emotiva è il cosiddetto ambiente invalidante. La caratteristica dell’ambiente invalidante è la tendenza a rispondere in modo disfunzionale e inappropriato alle esperienze emotive e cognitive (ad esempio, emozioni, pensieri e credenze) del soggetto. Per esempio è frequente ritrovare risposte genitoriali non sintoniche al mondo cognitivo-emotivo del bambino, limitando in questo modo lo sviluppo delle capacità di regolazione emotiva.

L’ambiente invalidante risponde in modo distonico rispetto all’espressione emotiva e cognitiva del bambino, invalidando i propri vissuti con una mancata risposta o con risposte estremizzate e disfunzionali. In altre parole non si riconosce il vissuto emotivo e cognitivo nella sua autenticità.

Spesso si ha una invalidazione dell’espressione delle emozioni e dell’affettivita negativa, in cui le emozioni negative e le esperienze dolorose vengono banalizzate, punite, ignorate o attribuite a tratti stabili della personalità o alla mancanza di buona volontà.

Interagendo con gli aspetti di vulnerabilità emotiva, l’ambiente invalidante favorisce la disregolazione emotiva poichè non supporta il bambino nell’appropriazione delle competenze di regolazione emotiva; viceversa l’ambiente invalidante insegna al bambino a invalidare le proprie esperienze emotive e cognitive (ad esempio, pensare che le proprie emozioni e credenze siano sbagliate e ricercando negli altri indizi su come pensare e cosa provare).

Quindi, secondo il modello della teoria dialettico comportamentale è proprio nell’ interazione e nella relazione transazionale che si viene a creare tra vulnerabilità emotiva (aspetto biologico) e ambiente invalidante (aspetto ambientale) che si trovano le basi per l’insorgenza e il mantenimento nel corso della vita della disregolazione emotiva e di molti comportamenti disfunzionali associati al disturbo borderline della personalità.

La capacità di regolare l’emotività è fondamentale poichè la sua assenza o deficitarietà può portare alla disregolazione del comportamento; secondo il modello della DBT i comportamenti impulsivi e disfunzionali dei pazienti bordeline sono un effetto della disregolazione emotiva. Ma la disregolazione emotiva non impatta solo sugli aspetti comportamentali, bensì interferisce anche nello sviluppare e mantenere un senso di identità stabile.

Disregolazione emotiva e inibizione dell’affettività conducono a comportamenti imprevedibili, incoerenza a livello cognitivo e labilità identitaria. A questo punto, accanto alla disregolazione emotiva, comportamentale e identitaria ritroviamo l’instabilità delle relazioni: le relazioni interpersonali instabili, intese e caotiche, gestite in modo impulsivo e disfunzionale non sono che l’esito della disregolazione sul piano emotivo, cognitivo, comportamentale e identitario. In generale quindi la DBT, nonchè i criteri diagnostici in letteratura- evidenziano nel disturbo borderline della personalità un pattern caratterizzato da disregolazione e instabilità a livello emotivo, cognitivo, comportamentale, relazionale e identitario.